e-skierowanie

Wybór leków

Nazwa leku *

Możesz wybrać kilka leków. Jeśli nie znajdziesz leku, wpisz pełną nazwę i naciśnij Enter.

Czy lek był dotychczas stosowany? *

Tak Nie

Tabletka dzień po

Data ostatniej miesiączki *

Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia? *

Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia? *

Wywiad medyczny

Czy jest Pani w ciąży? *

Tak Nie Nie dotyczy

Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe (np. nadciśnienie)? *

Tak Nie

Czy przechodził(a) Pan(i) jakieś operacje? *

Tak Nie

Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki na stałe? *

Tak Nie

Czy ma Pan(i) alergie na jakiekolwiek leki? *

Tak Nie

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

Antykoncepcja hormonalna

Data ostatniej wizyty u ginekologa *

Wymagane przy recepcie na antykoncepcję.

Informacje o antykoncepcji *

Dane do skierowania

Wskaż, jakiego badania dotyczy skierowanie oraz przekaż lekarzowi najważniejsze informacje medyczne.

O jakie skierowanie chodzi klientowi *

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza *

Dane do e-zwolnienia

Uzupełnij okres zwolnienia, dane zatrudnienia i objawy, aby lekarz mógł przygotować dokument.

Pierwszy dzień zwolnienia *

Ostatni dzień zwolnienia *

Powód zwolnienia *

Zatrudnienie *

NIP pracodawcy *

Możesz podać maksymalnie 3 numery NIP. Wymagany jest przynajmniej jeden poprawny numer.

Opis objawów *

Dane do e-konsultacji

Wybierz dogodną formę kontaktu i przekaż lekarzowi najważniejsze informacje o swoich objawach.

Forma konsultacji *

Video Połączenie z lekarzem online Chat Wiadomości tekstowe w panelu Telefon Kontakt telefoniczny z lekarzem

Preferowana data konsultacji *

Preferowana pora kontaktu

Opisz swoje objawy lub dolegliwość *

Dane do zaświadczenia

Wskaż cel dokumentu, potrzebny okres oraz informacje medyczne, które pomogą lekarzowi wystawić zaświadczenie.

Cel zaświadczenia *

Data od *

Data do *

Opis dolegliwości *

Alergie *

Leki przyjmowane na stałe *

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dokumenty i pliki (opcjonalnie, maks. 5 plików)

Dodaj do 5 plików

Akceptowane formaty: pdf, jpg, png, jpeg

Dane pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

PESEL * Nie posiadam numeru PESEL

Nieprawidłowy numer PESEL (11 cyfr)

Ulica *

Nr. domu *

Miasto *

Kod pocztowy *

Czas realizacji

Standard - od 1 do 3 godzin roboczych

Ekspres - do 15 minut (+20 zł)

Skierowanie online

Zamówienie skierowania na badanie